Naam bedrijf*

Contactpersoon*

Adres*

Bankrekeningnummer werkgever (IBAN)

E-mail*

Een kopie van de ingevulde gegevens wordt naar dit adres gemaild.

Telefoonnummer*

Geboortedatum

Adres

Telefoonnummer

E-mail

Datum

Soort ongeval

Korte toelichting op het ongeval

Letsel/klachten na ongeval

Gegevens veroorzaker ongeval (naam, adres, woonplaats), kenteken van motorvoertuig bij verkeersongeval en, indien bekend, gegevens van de verzekeraar van de veroorzaker (naam en polisnummer/schadenummer)

Totaal bedrag doorbetaald nettoloon gedurende de arbeidsongeschiktheid

Periode arbeidsongeschiktheid met percentages arbeidsongeschiktheid per periode

Totaal bedrag aan re-integratiekosten, kosten werk(plek) aanpassingen en administratieve kosten (klik hier voor een nadere toelichting op deze schadeposten)

Uploaden salarisstroken die zien op de periode arbeidsongeschiktheid Selecteer bestand

Akkoordverklaring: Ik verklaar de algemene voorwaarden van RegresPRO Advocatuur te hebben gelezen en ga hiermee akkoord. Voorwaarden zijn te raadplegen via onze website.